Пневмония: еще одно потенциальное опасное для жизни осложнение вейпинга iqos, Glo?

PubMed

Распечатать ISSN
Интернет ISSN
история
  • Принято 28 января 2020 г.
  • Опубликовано в сети 1 апреля 2020 года.

Аннотация

Девочка-подросток с историей частого употребления никотина в электронных сигаретах была госпитализирована с тяжелой некротической пневмонией. Культуры крови, полученные до введения эмпирических антибиотиков широкого спектра действия, имели положительные результаты для роста Fusobacterium necrophorum, Патоген является редкой, но хорошо известной причиной анаэробной пневмонии с уникальными особенностями, которые в совокупности называют синдромом Лемьера или постангинальным сепсисом. Синдром начинается как глоточная инфекция. Без лечения инфекция прогрессирует и вовлекает ипсилатеральную внутреннюю яремную вену, что приводит к септическому тромбофлебиту с прямым распространением от шеи к легким, что вызывает многоочаговую некротическую пневмонию. У подростка, которого мы представляем в этом отчете, не было ни предшествующей инфекции глотки, ни допплерографического свидетельства наличия тромбов глубоких вен шеи, что привело нас к изучению альтернативных механизмов ее пневмонии. Мы предполагаем возможность того, что ее поведение частого вейпинга приводило к достаточному раздражению глотки, так что F necrophorumколонизируя ее ротоглотку вдыхали прямо в ее легкие во время использования электронных сигарет. Предшествующее, но еще не признанное, связанное с вейпингом повреждение легких, возможно, также способствовало ее риску развития инфекции. Больная была госпитализирована на 10 дней. При последующем наблюдении через месяц она все еще не могла дышать с минимальными усилиями.

 

  • Сокращения:
    ЭВАЛИ 
    электронная сигарета или вейп-продукт — повреждение легких
    электронная сигарета 
    электронная сигарета

 

Нынешняя эпидемия травм легких, связанных с употреблением электронных сигарет или вейп-продуктов (EVALI), привела к усилению бдительности со стороны местных, штатных и федеральных агентств в связи с законодательными предложениями о более агрессивном регулировании продаж устройств для вейпинга и их картриджей. 1 По состоянию на 17 декабря 2019 года в Центры по контролю и профилактике заболеваний США поступило 2506 случаев госпитализации EVALI, включая 54 случая смерти, связанных с EVALI. 2Несколько штатов уже запретили использование или продажу ароматизированных продуктов вейпинга. Текущее рабочее определение, используемое при эпидемиологическом расследовании подозрительных случаев, специально исключает случаи, когда была выявлена ​​инфекционная этиология вновь возникшего тяжелого заболевания легких. Здесь мы представляем случай девочки-подростка с историей частого употребления электронных сигарет (электронных сигарет), у которой развилась тяжелая некротическая анаэробная пневмония. Мы продолжаем предлагать новый механизм патогенеза ее инфекции, включая возможный вклад ее вейп-поведения, который может также применяться к другим расследуемым случаям.

Презентация пациента

Ранее здоровая 15-летняя девочка поступила в отделение неотложной помощи в начале сентября 2019 года с главной жалобой на затрудненное дыхание. Она сообщила, что ее болезнь началась неделей ранее с кашля, одышки и лихорадки до 41 ° C. В течение следующих 6 дней, по мере прогрессирования ее респираторных симптомов, она также испытывала от 2 до 3 эпизодов ненасильственной рвоты и водянистой диареи каждый день. Симптоматическая помощь была рекомендована во время двух отдельных посещений ее основного поставщика медицинских услуг. За день до госпитализации она жаловалась на сильную одышку и боль в груди справа. Ее родители отвезли ее в больницу, когда заметили, что она «тяжело дышит», чтобы дышать. Пациент отрицал недавние симптомы заложенности носа, выделения из носа, боль в горле или затрудненное глотание. Ее история употребления психоактивных веществ была значимой для ежедневного приема никотина «несколько раз в час» в течение последних 9 месяцев, проходя через предварительно заполненный никотиновый картридж каждые 1-2 дня. Она сообщила о приобретении у местного продавца как одноразовых, так и многоразовых перьевых вейп-устройств, никотиновых картриджей 16 мг / мл и «различных» вкусов, включая яблоко, манго, сладкую вату и праздничный торт. Два электронных сигаретных устройства, описанные как «ручки», которые использовались пациенткой непосредственно перед ее болезнью и в начале ее болезни, и неоткрытый, неиспользованный табак со вкусом табака, содержащий 16 мг никотина, были отправлены в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк. Для анализа перед тем, как у медицинской бригады была возможность осмотреть их. Пациенту было отказано в использовании устройств, которые были изменены конечным пользователем, приобретая картриджи Vaping на улице или через Интернет, или практикуя поведение, известное как «взлом» (заправка одноразовых картриджей самодельными веществами), «капание» (нанесение жидкости непосредственно на нагревательный элемент устройства для достижения более высоких концентраций вещества в аэрозоль) или «втирание» (перегревающие вещества, уже содержащие высокие концентрации тетрагидроканнабинола или связанных с ним химических веществ). Она заявила, что курит марихуану один или два раза в месяц, но никогда не курила сигареты или пары, содержащие тетрагидроканнабинол или каннабидиол. Она полностью иммунизирована. «Капание» (нанесение жидкости непосредственно на нагревательный элемент устройства для достижения более высоких концентраций вещества в аэрозоле) или «капание» (перегревающие вещества, уже содержащие высокие концентрации тетрагидроканнабинола или связанных с ним химических веществ). Она заявила, что курит марихуану один или два раза в месяц, но никогда не курила сигареты или пары, содержащие тетрагидроканнабинол или каннабидиол. Она полностью иммунизирована. «Капание» (нанесение жидкости непосредственно на нагревательный элемент устройства для достижения более высоких концентраций вещества в аэрозоле) или «капание» (перегревающие вещества, уже содержащие высокие концентрации тетрагидроканнабинола или связанных с ним химических веществ). Она заявила, что курит марихуану один или два раза в месяц, но никогда не курила сигареты или пары, содержащие тетрагидроканнабинол или каннабидиол. Она полностью иммунизирована.

При представлении пациент был явно огорчен, делая быстрые неглубокие вдохи. Ее жизненные показатели показали температуру 39 ° C, пульс 150 ударов в минуту, дыхание от 50 до 60 в минуту и ​​кровяное давление 100/70 мм рт. Пульсовая воздушная оксиметрия в помещении составила 78%, с поправкой на 92% с помощью дополнительного потока кислорода с высоким расходом, доставляемого через носовую канюлю. Ее слизистые оболочки были сухими, а задняя часть глотки эритематозной без экссудата. У нее была тахикардия с гипердинамической прекордией и ограничивающими периферическими импульсами. Трещины были слышны во всех полях легких с пониженными звуками дыхания на обеих базах. Остальная часть ее физического осмотра была ничем не примечательна. Пациент был стабилизирован с помощью внутривенного введения жидкости и дополнительного кислорода и эмпирически получал антибиотики широкого спектра действия.

Лабораторные результаты показали общее количество лейкоцитов 23 200 клеток на мкл с 71% нейтрофилов, 15% полос, 8% лимфоцитов, 5% моноцитов, 1% эозинофилов, гемоглобина 10 г / дл и количеством тромбоцитов 44 000 на мкл. Метаболическая панель была значимой для азота мочевины крови 54 мг / дл и креатинина 1,81 мг / дл. Диагностический тест на ВИЧ в четвертом поколении имел отрицательные результаты. Общие сывороточные концентрации иммуноглобулина G, A и M были повышены. Рентгенограмма грудной клетки выявила инфильтраты в нижних долях обоих легких и парапневмонический выпот справа. Компьютерная томография грудной клетки выявила обширную мультилобарную некротическую пневмонию с ранним образованием полости и правосторонним парапневмоническим выпотом ( рис. 1).). Никакой предыдущей визуализации грудной клетки не проводилось, поэтому изображения предынессы не были доступны для сравнения. Компьютерная томографическая ангиография грудной клетки не выявила никаких признаков легочной эмболии. Торацентез проводился как в диагностических, так и в терапевтических целях. Плевральная жидкость показала 210 000 лейкоцитов на мкл с 90% нейтрофилов, лактатдегидрогеназой 1773 Ед / л и глюкозой 44 мг / дл. Грамное пятно показало 4+ лейкоцитов и никаких бактерий или дрожжевых форм. Культуры оставались стерильными. Бронхоскопия и спирометрические измерения легочной функции были отложены из-за слабого респираторного статуса пациента. Результаты респираторной панели на основе 22-плексной полимеразной цепной реакции были отрицательными. Культуры крови, собранные до введения эмпирических антибиотиков широкого спектра действия, показали рост грамотрицательных палочек в анаэробном бульоне через 36 часов. Впоследствии организм был идентифицирован какF necrophorum. Допплерография шеи не показала признаков тромбозов внутренней яремной или подключичной вены.

РИСУНОК 1

На компьютерной томографии изображение нижней части грудной клетки, демонстрирующее обширную мультилобарную некротическую пневмонию.

Пациент находился под интенсивной терапией в течение 6 дней, но никогда не нуждался в искусственной вентиляции легких или инотропной поддержке. Дополнительный кислород был необходим для поддержания насыщения кислородом> 90% до 8-го дня госпитализации. Пациент был выписан после 10-дневной госпитализации для завершения 21 дня внутривенно введенного пиперациллина плюс тазобактам. Через месяц после завершения курса антибиотиков пациент все еще не мог подняться более чем на один лестничный пролет или быстро ходить из одного класса в другой в течение школьного дня, не становясь одурманенным. Спирометрические измерения функции легких и дополнительная рентгенография грудной клетки во время выздоровления еще не проводились. Ее родители подтвердили свидетельство пациентки о том, что она больше не вейпирует и не начала курить сигареты.

Обсуждение

У подростка, описанного в этом отчете, развилась тяжелая некротическая пневмония и сепсис, вызванные строгим анаэробом F necrophorum без признаков гнойного тромбофлебита яремной вены или недавней инфекции глотки. Это наблюдение важно, потому что подавляющее большинство таких случаев начинаются с парафарингеальной инфекции, которая прогрессирует с вовлечением соседних глубоких вен шеи. Последующий септический тромбофлебит позволяет прямое распространение F necrophorum в легкие, что приводит к анаэробной пневмонии, состоянию, называемому синдромом Лемьера, или постангинальной септицемии. 3 , 4Осложнения синдрома Лемьера включают скопления парапневмонической жидкости, образование абсцесса легких, сепсис и смерть, при этом уровень летальности превышает 6%. 5 , 6 Редкие случаи некротической пневмонии, ассоциированной с F necrophorum , были описаны у пациентов без тромбоза внутренней яремной вены 7 , 8 ; однако в каждом из зарегистрированных случаев развитию пневмонии предшествовал симптоматический фарингит. В случае, опубликованном Shiber et al, 9авторы утверждают, что «даже без внутреннего тромбоза яремной кости существует один и тот же механизм заболевания, и, следовательно, применимы одинаковые заболеваемость, прогноз и методы лечения». На основании своих наблюдений авторы предложили называть такие случаи «неполным» синдромом Лемьера.

Отсутствие ранее существовавшей инфекции глотки и неспособность определить тромбозы глубоких вен шейки с помощью ультразвуковой допплерографии у нашего пациента привели нас к рассмотрению альтернативных механизмов, объясняющих, как возбудитель попал в легкие. Мы подозреваем, что вапирование пациентки привело к хроническому раздражению слизистых оболочек ее глотки, что способствовало прямому вдыханию F necrophorum из ее колонизированной ротоглотки. После вдыхания хроническое раздражение дыхательных путей пациента, связанное с вапингом, вероятно, способствовало созданию условий, необходимых для того, чтобы бактерии избежали очистки через мукоцилиарный эскалатор и другие врожденные защитные механизмы и создали очень разрушительную инфекцию.

Широко распространенные цитотоксические и генотоксические эффекты наблюдаются в культурах слизистой оболочки ротоглотки человека, которые подвергаются воздействию жидкостей для электронных сигарет in vitro 10, но клинических данных о связи между раздражением влагалища и раздражением ротоглотки мало. Тем не менее, отчет о широком клиническом исследовании 2019 года предполагает, что это происходит у большинства пользователей электронных сигарет. Испытание, разработанное для сравнения показателей воздержания от курения в течение 1 года у субъектов, которые были случайным образом назначены для использования электронных сигарет или замены никотина, показало, что 65,3% участников группы электронных сигарет сообщили об раздражении рта или горла. 11 Отчеты, описывающие вредное воздействие компонентов электронной сигареты на дыхательные пути при использовании тканевой культуры 12 — 14и были опубликованы модели на животных 14 , 15, конкретно связывающие цитотоксические эффекты с окислительным стрессом, повреждением ДНК и хроническим воспалением. 12 — 15

Исследования , выполненные в пробирке 16 — 19 и в животных моделях 20 — 22 также свидетельствуют о том , что электронная сигарета компоненты ухудшать защитные механизмы хозяина. Хроническое воздействие никотина и пропиленгликоля из электронных сигарет нарушает мукоцилиарный клиренс, 16 , 21 вещества, усиливающие вкус, — коричный альдегид и этилванилин — снижают активность окислительного взрыва нейтрофилов, а бензальдегид-пропиленгликоль ацеталь и бензальдегид ухудшают фагоцитарную функцию нейтрофилов. 19 Было также показано, что экстракт паров электронных сигарет притупляет врожденные противовирусные реакции на полиинозиновую: полицитидиловую кислоту in vitro, 17и у мышей, подвергшихся воздействию паров электронных сигарет, обнаруживается нарушение защиты легких как от вирусов, так и от бактерий. 22 В аналогичной модели на животных Hwang et al. 20 показали, что врожденная иммунная дисфункция, наблюдаемая при воздействии электронных сигарет, была связана с повышенной вирулентностью колонизирующих бактерий.

По состоянию на 3 декабря 2019 года дети от 13 до 17 лет составляли 16% зарегистрированных госпитализированных случаев EVALI, в которых был известен возраст. 2 Продолжающиеся усилия по выявлению причины (причин) заболеваний легких, связанных с вейпингом, сильно влияют на ацетат витамина Е; однако определение рабочего случая на момент составления настоящего отчета специально исключает лиц с микробиологически подтвержденными инфекциями. 2Хотя текущие данные подтверждают, что основной причиной (причинами) тяжелой болезни легких, связанной с вейпингом, не являются инфекции, возможность сопутствующих процессов все же следует учитывать. Кроме того, поскольку признаки, симптомы и рентгенологические результаты заболеваний легких, связанных с вейпингом, пересекаются с симптомами, наблюдаемыми при умеренной или тяжелой внебольничной пневмонии, диагностическое тестирование и эмпирическое лечение инфекционной этиологией антибиотиками считается целесообразным до тех пор, пока не будет поставлен альтернативный диагноз. подтверждено. Лечение системными глюкокортикоидами увенчалось успехом, но обычно не рекомендуется. Рассмотрение их использования должно быть сделано в каждом конкретном случае.

Этот случай тяжелой некротизирующей пневмонии F necrophorum без признаков предшествующей инфекции глотки или ассоциированного септического тромбофлебита внутренней яремной вены привел нас к рассмотрению возможности того, что в отличие от патогенеза, наблюдаемого при синдроме Лемьера, vaping может быть связан со вторичными эффектами, которые являются допустимыми для патогена получить доступ к легким путем вдыхания во время использования электронных сигарет. Анаэробная некротическая пневмония может, вероятно, представлять еще одно опасное для жизни осложнение вейпинга. Будущие исследования в этой области могут выиграть как от повышенной осведомленности, так и от активного наблюдения за бактериальной пневмонией как осложнением использования электронных сигарет, при этом особое внимание будет уделено важности сбора анаэробных культур во время диагностической оценки.

Сноски

    • Принято 28 января 2020 года.
  • Адресная корреспонденция Джозефа Б. Домаховского, доктора медицинских наук, факультет педиатрии, Государственный университет штата Нью-Йорк, 750 E Adams St, Сиракузы, Нью-Йорк, 13210. E-mail: domachoj@upstate.edu
  • ФИНАНСОВЫЕ РАСКРЫТИЕ: Авторы указали , что они не имеют финансовых отношений , имеющих отношение к этой статье не раскрывать.

  • ФИНАНСИРОВАНИЕ: Нет внешнего финансирования.

  • ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые могут быть раскрыты.

использованная литература

Оригинал https://pediatrics.aappublications.org/content/145/4/e20193204

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: